病原,沙星,感染性,病原菌,霉素
提問: 五個月嬰兒腹瀉 問題補充: 一天三次以上，水樣大便 医师解答: 一、病因
引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，如感染性、功能性、藥物性、營養不良性、酶缺乏性、內分泌紊亂性、機械性及由先天性胃腸畸形致腹瀉等等，其中以感染性腹瀉發病率最高，影響面最廣，危害也最突出，故本文重點談小兒感染性腹瀉. 不同季節、不同年齡、不同地區的感染性腹瀉病原體不完全相同，我國學者大量研究資料表明，在我國大部分地區，常見病原體依次為：志賀菌、空腸彎曲菌、致瀉性大腸桿菌、A組輪狀病毒。志賀菌的血清型分布，兒童與成人不同，始終以D群為主，而成人以B群為主。致瀉性大腸桿菌中，以ETEC發病率最高。近年來，有些過去的少見病原，如副溶血弧菌，302醫院近幾年資料顯示，2001年副溶血弧菌僅次于志賀菌，上升為第二位，2004年上升為首位，占全年腹瀉病原體的60.7%。其它比較少見的病原體尚有沙門菌、氣單孢菌、類志賀吡鄰單孢菌、李斯特菌、諾沃克樣病毒、 腸腺病毒、阿米巴原蟲、隱孢子蟲等
在眾多的致瀉病原體中，耐藥率最高，抗菌治療最為困難的首推沙門菌，耐藥株幾乎100%，多重耐藥株達30%～90%。沙門菌是小兒慢性腹瀉、新生兒腹瀉及醫院感染的主要病原，其兩千多個血清型中，與腹瀉關系密切并高度耐藥的血清型是鼠傷寒與嬰兒型沙門菌，新生兒鼠傷寒感染病死率20%以上.由于長期、大量應用抗生素或激素，可導致腸道菌群交替，繼發霉菌性腸炎、難辨梭狀芽孢桿菌腸炎。近年來，引起人們關注的是繼發耐甲氧西林葡萄球菌腸炎。MRSA可僅僅出現呼吸道、泌尿道感染癥狀，也可僅以腹瀉為主，呈現大量水樣便、血水便，伴高熱。目前，由于臨床醫生對本病認識不足，檢測手段也經驗不足，往往不能早期診斷，有時誤用第三代頭孢菌素治療，加重病情，病死率50%以上。大便培養陽性為確診的重要依據，大便涂片染色，球/桿菌比例上升，可供參考，今后應加強對 MRSA 的關注。
二、治療
小兒腹瀉的治療包括三個方面，即藥物治療、飲食治療、液體療法。
藥物治療
1.如何正確使用抗菌藥：
藥物治療的首要問題是如何正確使用抗菌藥。根據我國腹瀉病原體的構成比例及大量臨床實踐證明，我國大部分感染性腹瀉不需要抗菌藥物治療 而能痊愈，需要用抗菌藥治療的腹瀉僅限于下列幾種：霍亂、嬰幼兒沙門菌腸炎、各種重癥腹瀉、免疫功能低下的人群腹瀉，大約共占整個腹瀉的30%左右。 如何判斷是否需要抗菌治療，病原學診斷十分重要，但實驗室對病原的診斷需要條件、需要時間、而且陽性率不高，要求臨床醫生根據臨床特點，能在短時間內做出初步判斷。其判斷標準大致可依據幾點：血便；有里急后重；大便鏡檢白細胞滿視野；大便PH值大于7.0。
對于大約30%的感染性腹瀉，需要應用抗菌藥治療，且必須應用敏感抗菌藥，可加速病原體的清除，縮短病程，提高治愈率。有效抗菌藥使菌痢治愈率95%以上，體溫24小時以內降至正常，大便培養平均陰轉時間在2天以內，腹痛、腹瀉等癥狀3～4天消失。
2.黃連素：
比較302醫院近30余年以各種抗菌藥對兩萬多例菌痢的療效，發現一條規律：磺胺、合霉素、土霉素、四環素、痢特靈、氨芐青霉素、TMP、復方新諾明、氟喹諾酮藥，均在應用若干年后，療效逐年下降，唯有黃連素單一應用療效中等，但效果穩定，不易發生耐藥，與某些藥物聯合應用，可提高療效。動物實驗發現：黃連素、黃連、黃柏、黃芩、苦參、蒼術等中藥，均有消除R質粒作用。我國是唯一能人工合成小檗堿的國家，價廉、易得，同時該藥副作用最小，值得推廣應用。近年國內學者發現，小檗堿在人體內存留時間長達33小時，故服藥方法可簡化為一天一次。
3.喹諾酮類：
喹諾酮類對大多數腹瀉病原菌比較敏感，最小抑菌濃度大多在0.1ug/L以下，且喹諾酮類可以口服，價廉，故應列位腹瀉抗菌藥的一線選擇。在常用喹諾酮類藥品中，大便濃度較高的為諾氟沙星和環丙沙星，常規劑量下可達300～2000μg/g，為治療感染性腹瀉的常用藥物。環丙沙星抗菌活力數十倍于諾氟沙星，細胞內濃度8倍于細胞外，故更適于治療沙門菌感染及重癥。
但目前，喹諾酮類的臨床應用存在兩大問題：
副作用：臨床上比較常見的是消化道反應，發生率約5%～10%。其次是中樞神經系統的興奮作用，發生率0.1%～4%，本藥可抑制γ－氨基丁酸結合受體，臨床表現為頭暈、失眠，極個別可出現顱壓升高和驚厥。偶見過敏性皮炎，一過性 ALT 升高。目前，對于喹酮藥對關節軟骨有否損傷及能否用于兒童、孕婦，仍無一致意見，有待進一步研究。
耐藥問題：自1993年以來，除霍亂弧菌外，其余腹瀉病原菌均對氟喹酮藥開始出現耐藥，臨床治愈率及細菌清除率逐漸下降。目前，志賀菌對諾氟沙星的耐藥率達10%～50%，治愈率降至60%～70%。采取的對策是： ①采用新一代氟喹酮藥，氧氟沙星優于諾氟沙星，環丙沙星優于氧氟沙星。新近研究的品種有：氟羅沙星、洛美沙星、左氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星，療效均優于諾氟沙星。
②聯合用藥：氟喹酮藥分別與小檗堿或 TMP 聯合應用，可提高療效。
4.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類抗生素：
腹瀉病原菌普遍對本類藥敏感，包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門菌及志賀菌，臨床療效好，副作用少，但價格貴，又需注射給藥，故不 作為臨床一線用藥，僅用于重癥及難治性患者。對青霉素過敏者慎用。常用品種有頭孢噻肟、頭孢三嗪、拉氧頭孢等。
5.氨基糖甙類及多肽類抗生素：
本類對腹瀉病原菌敏感率40%～90%，耐藥率10%～25%，臨床療效僅次于第三代頭孢菌素與環丙沙星、氧氟沙星。由于對兒童副作用較大，可采用口服途徑使吸收減少而減輕副作用，但療效亦隨之降低。故慶大霉素已很少使用。妥布霉素、奈替米星及阿卡米星對沙門菌療效較好，妥布霉素及多粘菌素 B 口服，仍用于菌痢及大腸桿菌腸炎。
6.磷霉素：2004年藥敏顯示，對常見腹瀉病原菌藥敏率均在93%以上，口服磷霉素治療菌痢等腹瀉，治愈率90%以上，但應注意對腎功能的損害。
7.其它：空腸彎曲菌腸炎首選紅霉素。隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片，或硝唑尼特。MRSA腸炎首選萬古霉素口服。不需要用抗菌藥
治療的腹瀉，每年達數億人次，如何正確處理是臨床醫生面臨的重要問題，合理用藥可以改善癥狀，縮短病程，提高治愈率，主要藥物可考慮使用微
生態制劑、中藥、腸粘膜保護劑等。
液體療法
腹瀉病治療的第二個原則是液體療法，不僅要治療脫水，還要預防脫水。對所有腹瀉患兒，均必須口服足夠的液體，可選用米湯加鹽，糖鹽水或 ORS，能喝多少給多少，主要保持尿量在正常范圍。對于已有脫水患兒，仍采用ORS治療，頭4小時用量為體重x75ml ，六月齡以下患兒，加服白開水100～200ml 。對于重度脫水者，需立即靜脈補液，按100ml/kg計算，采用2：1液，同時注意補鉀、補鈉，糾正酸中毒，必要時補鎂。
飲食療法
腹瀉治療的第三個治療原則是飲食療法，將飲食療法作為腹瀉治療的一個原則是近年來的新突破。腹瀉對人體的主要危害是導致營養不良，小兒腹瀉病在一定意義上是一種營養性疾病。急性輕型腹瀉發病后，70%以上小兒可影響體重正常增長。有報告，體重增長停頓或下降的兒童中，40%以上 由腹瀉引起，慢性腹瀉、重癥腹瀉患者，營養不良更為嚴重。營養不良又使腹瀉遷延不愈，二者呈惡性循環，傳統的“饑餓療法”可加重營養不良， 故腹瀉患兒應繼續進食，對重癥患兒，吐瀉嚴重者，可短暫禁食。腹瀉時腸道吸收功能尚部分存在，繼續進食可以促進胃腸功能的恢復，故繼續進食
是治療營養不良的重要方法。
常見腸道營養配方：
Pregestimil：由水解酪旦白、玉米糖漿等組成；
Alfare：由乳清旦白、麥芽糊精等組成；
Lsomil：由豆旦白、玉米糖漿組成；
Similac：由無脂肪牛奶等組成；
國內唯一配方由302醫院研制，由奶粉、米粉、豆粉等組成，符合中國人的腸道特點和飲食習慣。原料來源豐富，適于在廣大農村和基層衛生單位推廣應用。除飲食配方外，在特殊情況下，尚可采用要素飲食及靜脈營養。
提問: 五個月嬰兒腹瀉 問題補充: 一天三次以上，水樣大便 医师解答: 一、病因
引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，如感染性、功能性、藥物性、營養不良性、酶缺乏性、內分泌紊亂性、機械性及由先天性胃腸畸形致腹瀉等等，其中以感染性腹瀉發病率最高，影響面最廣，危害也最突出，故本文重點談小兒感染性腹瀉. 不同季節、不同年齡、不同地區的感染性腹瀉病原體不完全相同，我國學者大量研究資料表明，在我國大部分地區，常見病原體依次為：志賀菌、空腸彎曲菌、致瀉性大腸桿菌、A組輪狀病毒。志賀菌的血清型分布，兒童與成人不同，始終以D群為主，而成人以B群為主。致瀉性大腸桿菌中，以ETEC發病率最高。近年來，有些過去的少見病原，如副溶血弧菌，302醫院近幾年資料顯示，2001年副溶血弧菌僅次于志賀菌，上升為第二位，2004年上升為首位，占全年腹瀉病原體的60.7%。其它比較少見的病原體尚有沙門菌、氣單孢菌、類志賀吡鄰單孢菌、李斯特菌、諾沃克樣病毒、 腸腺病毒、阿米巴原蟲、隱孢子蟲等
在眾多的致瀉病原體中，耐藥率最高，抗菌治療最為困難的首推沙門菌，耐藥株幾乎100%，多重耐藥株達30%～90%。沙門菌是小兒慢性腹瀉、新生兒腹瀉及醫院感染的主要病原，其兩千多個血清型中，與腹瀉關系密切并高度耐藥的血清型是鼠傷寒與嬰兒型沙門菌，新生兒鼠傷寒感染病死率20%以上.由于長期、大量應用抗生素或激素，可導致腸道菌群交替，繼發霉菌性腸炎、難辨梭狀芽孢桿菌腸炎。近年來，引起人們關注的是繼發耐甲氧西林葡萄球菌腸炎。MRSA可僅僅出現呼吸道、泌尿道感染癥狀，也可僅以腹瀉為主，呈現大量水樣便、血水便，伴高熱。目前，由于臨床醫生對本病認識不足，檢測手段也經驗不足，往往不能早期診斷，有時誤用第三代頭孢菌素治療，加重病情，病死率50%以上。大便培養陽性為確診的重要依據，大便涂片染色，球/桿菌比例上升，可供參考，今后應加強對 MRSA 的關注。
二、治療
小兒腹瀉的治療包括三個方面，即藥物治療、飲食治療、液體療法。
藥物治療
1.如何正確使用抗菌藥：
藥物治療的首要問題是如何正確使用抗菌藥。根據我國腹瀉病原體的構成比例及大量臨床實踐證明，我國大部分感染性腹瀉不需要抗菌藥物治療 而能痊愈，需要用抗菌藥治療的腹瀉僅限于下列幾種：霍亂、嬰幼兒沙門菌腸炎、各種重癥腹瀉、免疫功能低下的人群腹瀉，大約共占整個腹瀉的30%左右。 如何判斷是否需要抗菌治療，病原學診斷十分重要，但實驗室對病原的診斷需要條件、需要時間、而且陽性率不高，要求臨床醫生根據臨床特點，能在短時間內做出初步判斷。其判斷標準大致可依據幾點：血便；有里急后重；大便鏡檢白細胞滿視野；大便PH值大于7.0。
對于大約30%的感染性腹瀉，需要應用抗菌藥治療，且必須應用敏感抗菌藥，可加速病原體的清除，縮短病程，提高治愈率。有效抗菌藥使菌痢治愈率95%以上，體溫24小時以內降至正常，大便培養平均陰轉時間在2天以內，腹痛、腹瀉等癥狀3～4天消失。
2.黃連素：
比較302醫院近30余年以各種抗菌藥對兩萬多例菌痢的療效，發現一條規律：磺胺、合霉素、土霉素、四環素、痢特靈、氨芐青霉素、TMP、復方新諾明、氟喹諾酮藥，均在應用若干年后，療效逐年下降，唯有黃連素單一應用療效中等，但效果穩定，不易發生耐藥，與某些藥物聯合應用，可提高療效。動物實驗發現：黃連素、黃連、黃柏、黃芩、苦參、蒼術等中藥，均有消除R質粒作用。我國是唯一能人工合成小檗堿的國家，價廉、易得，同時該藥副作用最小，值得推廣應用。近年國內學者發現，小檗堿在人體內存留時間長達33小時，故服藥方法可簡化為一天一次。
3.喹諾酮類：
喹諾酮類對大多數腹瀉病原菌比較敏感，最小抑菌濃度大多在0.1ug/L以下，且喹諾酮類可以口服，價廉，故應列位腹瀉抗菌藥的一線選擇。在常用喹諾酮類藥品中，大便濃度較高的為諾氟沙星和環丙沙星，常規劑量下可達300～2000μg/g，為治療感染性腹瀉的常用藥物。環丙沙星抗菌活力數十倍于諾氟沙星，細胞內濃度8倍于細胞外，故更適于治療沙門菌感染及重癥。
但目前，喹諾酮類的臨床應用存在兩大問題：
副作用：臨床上比較常見的是消化道反應，發生率約5%～10%。其次是中樞神經系統的興奮作用，發生率0.1%～4%，本藥可抑制γ－氨基丁酸結合受體，臨床表現為頭暈、失眠，極個別可出現顱壓升高和驚厥。偶見過敏性皮炎，一過性 ALT 升高。目前，對于喹酮藥對關節軟骨有否損傷及能否用于兒童、孕婦，仍無一致意見，有待進一步研究。
耐藥問題：自1993年以來，除霍亂弧菌外，其余腹瀉病原菌均對氟喹酮藥開始出現耐藥，臨床治愈率及細菌清除率逐漸下降。目前，志賀菌對諾氟沙星的耐藥率達10%～50%，治愈率降至60%～70%。采取的對策是： ①采用新一代氟喹酮藥，氧氟沙星優于諾氟沙星，環丙沙星優于氧氟沙星。新近研究的品種有：氟羅沙星、洛美沙星、左氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星，療效均優于諾氟沙星。
②聯合用藥：氟喹酮藥分別與小檗堿或 TMP 聯合應用，可提高療效。
4.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類抗生素：
腹瀉病原菌普遍對本類藥敏感，包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門菌及志賀菌，臨床療效好，副作用少，但價格貴，又需注射給藥，故不 作為臨床一線用藥，僅用于重癥及難治性患者。對青霉素過敏者慎用。常用品種有頭孢噻肟、頭孢三嗪、拉氧頭孢等。
5.氨基糖甙類及多肽類抗生素：
本類對腹瀉病原菌敏感率40%～90%，耐藥率10%～25%，臨床療效僅次于第三代頭孢菌素與環丙沙星、氧氟沙星。由于對兒童副作用較大，可采用口服途徑使吸收減少而減輕副作用，但療效亦隨之降低。故慶大霉素已很少使用。妥布霉素、奈替米星及阿卡米星對沙門菌療效較好，妥布霉素及多粘菌素 B 口服，仍用于菌痢及大腸桿菌腸炎。
6.磷霉素：2004年藥敏顯示，對常見腹瀉病原菌藥敏率均在93%以上，口服磷霉素治療菌痢等腹瀉，治愈率90%以上，但應注意對腎功能的損害。
7.其它：空腸彎曲菌腸炎首選紅霉素。隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片，或硝唑尼特。MRSA腸炎首選萬古霉素口服。不需要用抗菌藥
治療的腹瀉，每年達數億人次，如何正確處理是臨床醫生面臨的重要問題，合理用藥可以改善癥狀，縮短病程，提高治愈率，主要藥物可考慮使用微
生態制劑、中藥、腸粘膜保護劑等。
液體療法
腹瀉病治療的第二個原則是液體療法，不僅要治療脫水，還要預防脫水。對所有腹瀉患兒，均必須口服足夠的液體，可選用米湯加鹽，糖鹽水或 ORS，能喝多少給多少，主要保持尿量在正常范圍。對于已有脫水患兒，仍采用ORS治療，頭4小時用量為體重x75ml ，六月齡以下患兒，加服白開水100～200ml 。對于重度脫水者，需立即靜脈補液，按100ml/kg計算，采用2：1液，同時注意補鉀、補鈉，糾正酸中毒，必要時補鎂。
飲食療法
腹瀉治療的第三個治療原則是飲食療法，將飲食療法作為腹瀉治療的一個原則是近年來的新突破。腹瀉對人體的主要危害是導致營養不良，小兒腹瀉病在一定意義上是一種營養性疾病。急性輕型腹瀉發病后，70%以上小兒可影響體重正常增長。有報告，體重增長停頓或下降的兒童中，40%以上 由腹瀉引起，慢性腹瀉、重癥腹瀉患者，營養不良更為嚴重。營養不良又使腹瀉遷延不愈，二者呈惡性循環，傳統的“饑餓療法”可加重營養不良， 故腹瀉患兒應繼續進食，對重癥患兒，吐瀉嚴重者，可短暫禁食。腹瀉時腸道吸收功能尚部分存在，繼續進食可以促進胃腸功能的恢復，故繼續進食
是治療營養不良的重要方法。
常見腸道營養配方：
Pregestimil：由水解酪旦白、玉米糖漿等組成；
Alfare：由乳清旦白、麥芽糊精等組成；
Lsomil：由豆旦白、玉米糖漿組成；
Similac：由無脂肪牛奶等組成；
國內唯一配方由302醫院研制，由奶粉、米粉、豆粉等組成，符合中國人的腸道特點和飲食習慣。原料來源豐富，適于在廣大農村和基層衛生單位推廣應用。除飲食配方外，在特殊情況下，尚可采用要素飲食及靜脈營養。
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