病原,沙星,感染性,病原菌,霉素
提問: 五個月嬰兒腹瀉 問題補充: 一天三次以上,水樣大便 医师解答: 一、病因
引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的,如感染性、功能性、藥物性、營養不良性、酶缺乏性、內分泌紊亂性、機械性及由先天性胃腸畸形致腹瀉等等,其中以感染性腹瀉發病率最高,影響面最廣,危害也最突出,故本文重點談小兒感染性腹瀉. 不同季節、不同年齡、不同地區的感染性腹瀉病原體不完全相同,我國學者大量研究資料表明,在我國大部分地區,常見病原體依次為:志賀菌、空腸彎曲菌、致瀉性大腸桿菌、A組輪狀病毒。志賀菌的血清型分布,兒童與成人不同,始終以D群為主,而成人以B群為主。致瀉性大腸桿菌中,以ETEC發病率最高。近年來,有些過去的少見病原,如副溶血弧菌,302醫院近幾年資料顯示,2001年副溶血弧菌僅次于志賀菌,上升為第二位,2004年上升為首位,占全年腹瀉病原體的60.7%。其它比較少見的病原體尚有沙門菌、氣單孢菌、類志賀吡鄰單孢菌、李斯特菌、諾沃克樣病毒、 腸腺病毒、阿米巴原蟲、隱孢子蟲等


在眾多的致瀉病原體中,耐藥率最高,抗菌治療最為困難的首推沙門菌,耐藥株幾乎100%,多重耐藥株達30%~90%。沙門菌是小兒慢性腹瀉、新生兒腹瀉及醫院感染的主要病原,其兩千多個血清型中,與腹瀉關系密切并高度耐藥的血清型是鼠傷寒與嬰兒型沙門菌,新生兒鼠傷寒感染病死率20%以上.由于長期、大量應用抗生素或激素,可導致腸道菌群交替,繼發霉菌性腸炎、難辨梭狀芽孢桿菌腸炎。近年來,引起人們關注的是繼發耐甲氧西林葡萄球菌腸炎。MRSA可僅僅出現呼吸道、泌尿道感染癥狀,也可僅以腹瀉為主,呈現大量水樣便、血水便,伴高熱。目前,由于臨床醫生對本病認識不足,檢測手段也經驗不足,往往不能早期診斷,有時誤用第三代頭孢菌素治療,加重病情,病死率50%以上。大便培養陽性為確診的重要依據,大便涂片染色,球/桿菌比例上升,可供參考,今后應加強對 MRSA 的關注。
二、治療
小兒腹瀉的治療包括三個方面,即藥物治療、飲食治療、液體療法。
藥物治療
1.如何正確使用抗菌藥:
藥物治療的首要問題是如何正確使用抗菌藥。根據我國腹瀉病原體的構成比例及大量臨床實踐證明,我國大部分感染性腹瀉不需要抗菌藥物治療 而能痊愈,需要用抗菌藥治療的腹瀉僅限于下列幾種:霍亂、嬰幼兒沙門菌腸炎、各種重癥腹瀉、免疫功能低下的人群腹瀉,大約共占整個腹瀉的30%左右。 如何判斷是否需要抗菌治療,病原學診斷十分重要,但實驗室對病原的診斷需要條件、需要時間、而且陽性率不高,要求臨床醫生根據臨床特點,能在短時間內做出初步判斷。其判斷標準大致可依據幾點:血便;有里急后重;大便鏡檢白細胞滿視野;大便PH值大于7.0。
對于大約30%的感染性腹瀉,需要應用抗菌藥治療,且必須應用敏感抗菌藥,可加速病原體的清除,縮短病程,提高治愈率。有效抗菌藥使菌痢治愈率95%以上,體溫24小時以內降至正常,大便培養平均陰轉時間在2天以內,腹痛、腹瀉等癥狀3~4天消失。
2.黃連素:
比較302醫院近30余年以各種抗菌藥對兩萬多例菌痢的療效,發現一條規律:磺胺、合霉素、土霉素、四環素、痢特靈、氨芐青霉素、TMP、復方新諾明、氟喹諾酮藥,均在應用若干年后,療效逐年下降,唯有黃連素單一應用療效中等,但效果穩定,不易發生耐藥,與某些藥物聯合應用,可提高療效。動物實驗發現:黃連素、黃連、黃柏、黃芩、苦參、蒼術等中藥,均有消除R質粒作用。我國是唯一能人工合成小檗堿的國家,價廉、易得,同時該藥副作用最小,值得推廣應用。近年國內學者發現,小檗堿在人體內存留時間長達33小時,故服藥方法可簡化為一天一次。
3.喹諾酮類:
喹諾酮類對大多數腹瀉病原菌比較敏感,最小抑菌濃度大多在0.1ug/L以下,且喹諾酮類可以口服,價廉,故應列位腹瀉抗菌藥的一線選擇。在常用喹諾酮類藥品中,大便濃度較高的為諾氟沙星和環丙沙星,常規劑量下可達300~2000μg/g,為治療感染性腹瀉的常用藥物。環丙沙星抗菌活力數十倍于諾氟沙星,細胞內濃度8倍于細胞外,故更適于治療沙門菌感染及重癥。
但目前,喹諾酮類的臨床應用存在兩大問題:
副作用:臨床上比較常見的是消化道反應,發生率約5%~10%。其次是中樞神經系統的興奮作用,發生率0.1%~4%,本藥可抑制γ-氨基丁酸結合受體,臨床表現為頭暈、失眠,極個別可出現顱壓升高和驚厥。偶見過敏性皮炎,一過性 ALT 升高。目前,對于喹酮藥對關節軟骨有否損傷及能否用于兒童、孕婦,仍無一致意見,有待進一步研究。
耐藥問題:自1993年以來,除霍亂弧菌外,其余腹瀉病原菌均對氟喹酮藥開始出現耐藥,臨床治愈率及細菌清除率逐漸下降。目前,志賀菌對諾氟沙星的耐藥率達10%~50%,治愈率降至60%~70%。采取的對策是: ①采用新一代氟喹酮藥,氧氟沙星優于諾氟沙星,環丙沙星優于氧氟沙星。新近研究的品種有:氟羅沙星、洛美沙星、左氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星,療效均優于諾氟沙星。
②聯合用藥:氟喹酮藥分別與小檗堿或 TMP 聯合應用,可提高療效。
4.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類抗生素:
腹瀉病原菌普遍對本類藥敏感,包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門菌及志賀菌,臨床療效好,副作用少,但價格貴,又需注射給藥,故不 作為臨床一線用藥,僅用于重癥及難治性患者。對青霉素過敏者慎用。常用品種有頭孢噻肟、頭孢三嗪、拉氧頭孢等。
5.氨基糖甙類及多肽類抗生素:
本類對腹瀉病原菌敏感率40%~90%,耐藥率10%~25%,臨床療效僅次于第三代頭孢菌素與環丙沙星、氧氟沙星。由于對兒童副作用較大,可采用口服途徑使吸收減少而減輕副作用,但療效亦隨之降低。故慶大霉素已很少使用。妥布霉素、奈替米星及阿卡米星對沙門菌療效較好,妥布霉素及多粘菌素 B 口服,仍用于菌痢及大腸桿菌腸炎。
6.磷霉素:2004年藥敏顯示,對常見腹瀉病原菌藥敏率均在93%以上,口服磷霉素治療菌痢等腹瀉,治愈率90%以上,但應注意對腎功能的損害。
7.其它:空腸彎曲菌腸炎首選紅霉素。隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片,或硝唑尼特。MRSA腸炎首選萬古霉素口服。不需要用抗菌藥
治療的腹瀉,每年達數億人次,如何正確處理是臨床醫生面臨的重要問題,合理用藥可以改善癥狀,縮短病程,提高治愈率,主要藥物可考慮使用微
生態制劑、中藥、腸粘膜保護劑等。
液體療法
腹瀉病治療的第二個原則是液體療法,不僅要治療脫水,還要預防脫水。對所有腹瀉患兒,均必須口服足夠的液體,可選用米湯加鹽,糖鹽水或 ORS,能喝多少給多少,主要保持尿量在正常范圍。對于已有脫水患兒,仍采用ORS治療,頭4小時用量為體重x75ml ,六月齡以下患兒,加服白開水100~200ml 。對于重度脫水者,需立即靜脈補液,按100ml/kg計算,采用2:1液,同時注意補鉀、補鈉,糾正酸中毒,必要時補鎂。
飲食療法
腹瀉治療的第三個治療原則是飲食療法,將飲食療法作為腹瀉治療的一個原則是近年來的新突破。腹瀉對人體的主要危害是導致營養不良,小兒腹瀉病在一定意義上是一種營養性疾病。急性輕型腹瀉發病后,70%以上小兒可影響體重正常增長。有報告,體重增長停頓或下降的兒童中,40%以上 由腹瀉引起,慢性腹瀉、重癥腹瀉患者,營養不良更為嚴重。營養不良又使腹瀉遷延不愈,二者呈惡性循環,傳統的“饑餓療法”可加重營養不良, 故腹瀉患兒應繼續進食,對重癥患兒,吐瀉嚴重者,可短暫禁食。腹瀉時腸道吸收功能尚部分存在,繼續進食可以促進胃腸功能的恢復,故繼續進食
是治療營養不良的重要方法。
常見腸道營養配方:
Pregestimil:由水解酪旦白、玉米糖漿等組成;
Alfare:由乳清旦白、麥芽糊精等組成;
Lsomil:由豆旦白、玉米糖漿組成;
Similac:由無脂肪牛奶等組成;
國內唯一配方由302醫院研制,由奶粉、米粉、豆粉等組成,符合中國人的腸道特點和飲食習慣。原料來源豐富,適于在廣大農村和基層衛生單位推廣應用。除飲食配方外,在特殊情況下,尚可采用要素飲食及靜脈營養。







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